Kassenreform und Leisterungserbringer

Was bedeutet die Kassenreform für Leistungserbringer?

Wie wirkt sich die Kassenreform auf Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen aus?
Welche Prognosen können bereits jetzt getroffen werden? Wie gestaltet sich die Refundierung der erbrachten Leistungen mit den Kassen in Zukunft?

opta data hat erneut für Sie recherchiert. Der folgende Beitrag soll nicht nur einen Überblick über die derzeitige Situation der Leistungserbringer, sondern auch über etwaige Veränderungen, die sich durch die Kassenreform ergeben könnten, verschaffen.

Welche Auswirkung hat die Kassenreform auf Leistungserbringer?

Bleiben bestehende Verträge aufrecht? Müssen neue Verträge ausgehandelt werden, um mit den Kassen abrechnen zu können oder ändern sich beispielsweise die Honorierungen oder die Tarife?

 

  • Harmonisierung der Tarife für Leistungserbringer

Mit der Kassenreform soll eine Harmonisierung der Kassenleistungen für Versicherte herbeigeführt werden, um das herrschende Ungleichgewicht zwischen den einzelnen Bundesländern, aber auch zwischen den Kassen zu beseitigen. Die Neuorganisation der Sozialversicherungsträger zieht jedoch vorläufig noch keine grundsätzlichen Veränderungen nach sich, da sich weder an der berufsgruppenspezifischen Organisation der einzelnen Sozialversicherungsträger noch an der Möglichkeit, auf Länderebene Zusatzvereinbarungen zu den Gesamtverträgen und Rahmenvereinbarungen zu treffen, etwas verändert. Neben der Harmonisierung der Leistungsunterschiede für Versicherte, ist in weiterer Folge auch eine Vereinheitlichung hinsichtlich der Rückerstattung von erbrachten Gesundheitsleistungen durch Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen durchaus nachvollziehbar und wird mit Sicherheit Gegenstand weiterer Diskussionen und Verhandlungen sein. Es können noch keine genauen Prognosen abgegeben werden, welche Veränderungen sich bzgl. der Honorarordnung bzw. den Tarifen durch die Kassenreform ergeben. Ziel soll jedoch eine österreichweite Harmonisierung sein. Der derzeitige Diskurs konzentriert sich aktuell jedoch vorwiegend auf die Situation der Versicherten.

  • Abschluss von Gesamtverträgen durch ÖGK

Künftig schließt nicht mehr der Hauptverband (nunmehriger Dachverband) stellvertretend für die Sozialversicherungsträger mit den jeweiligen Interessenvertretungen der Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen Gesamtverträge ab. Diese Kompetenz wird den Sozialversicherungsträgern überantwortet, im Besonderen der neuen ÖGK. Sie ist verantwortlich für die Steuerung der bundesländer-übergreifenden Gesundheitsplanung, erhält Budget- und Personalhoheit und schließt mit den jeweiligen Innungen, Kammern und freiwilligen Berufsverbänden (z. B.: LogopädieAustria, Ergotherapie Austria oder Physio Austria) Gesamtverträge ab. Sind keine Gesamtverträge vorgesehen, werden an ihrer Stelle Rahmenvereinbarungen als Basis für Einzelverträge mit den Kassen herangezogen.

  • Aktuelle Verträge bleiben vorerst weiter bestehen

Vorläufig (zumindest bis zu Ende der Überleitungsphase) wird an bestehenden Vereinbarungen (Gesamtverträgen, Rahmenvereinbarungen, Ländervereinbarungen, aber auch Einzelverträgen) festgehalten. Im Ministerialentwurf wird zudem betont, dass speziell Verträge zwischen Vertragspartnern und den ehemaligen GKK´s von der ÖGK übernommen werden. Erst der Abschluss neuer Gesamtverträge inklusive neuer Vereinbarungen, bringt bestehende Verträge zum Erlöschen. Der konkrete Zeitpunkt, wann neue Gesamtverträge und Vereinbarungen abgeschlossen werden ist derzeit noch nicht bekannt.

  • Ablauf der Kassenabrechnung bleibt vorerst unverändert

Im Zuge der Kassenreform soll eine Vereinfachung und Vereinheitlichung des Abrechnungsvorganges bzw. die Verbesserung der Überprüfungsmöglichkeiten erreicht werden. Wie sich die Kassenabrechnung künftig genau gestalten wird, ist aktuell noch nicht abzuschätzen. Festgehalten werden kann jedoch, dass seitens der ÖGK eine Aufgabenbündelung geplant ist. Dies bedeutet, dass in Zukunft die Vertragspartnerabrechnung nur noch von einer Stelle gehandhabt werden soll. Ob dies nun zentral in Wien passiert, oder eine Abrechnungsstelle in einem anderen Bundesland dafür eingerichtet wird, wird sich weisen. Die elektronische Übermittlung der Abrechnungsdatenbestände macht jedoch den genauen Standort der Abrechnungsanlaufstelle unerheblich. Diese Form der Übermittlung wird sich auch in Zukunft nicht verändern. Es werden sich also, zumindest während der Übergangsphase, keine tiefgreifenden Veränderungen bzgl. der Abrechnung mit den Kassen eröffnen.

  • Zentralisierung von Beschaffungsvorhaben

Eine Befürchtung, die speziell im vergangenen Jahr laut wurde, war, dass die Zusammenlegung der Kassen Einbußen für die regionale Wirtschaft, im speziellen für regionale Leistungserbringer, bedeuten könnte. Derzeit erfolgt die Beschaffung von Hilfsmitteln und Heilbehelfen über örtliche Leistungserbringer. Seitens der Regierung wurde eine Zentralisierung dieser Beschaffungsvorhaben angedacht, was in weiterer Folge bedeuten würde, dass dadurch die Auftragsvolumina steigen. Der Umfang dieser Aufträge könnte unter Umständen dazu führen, dass europaweite Ausschreibungen notwendig werden würden, um diese Auftragsausmaße bewältigen zu können. Dies würde bedeuten, dass in Zukunft billigen Großanbietern aus anderen Ländern, anstelle von regionalen Betrieben, wie bspw. Optikern oder Bandagisten, der Vorzug gegeben werden könnte. Aktuell sind jedoch diesbezüglich noch keine derartigen Vorhaben öffentlich.

Wer sind überhaupt „Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen“?

Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen sind Berufsangehörige aus dem Bereich der Gesundheitsberufe (Ärzte, Zahnärzte, Psychologen, Therapeuten, Physiotherapeutischer Dienst, Hebammen, Pflegeberufe, Apotheker etc.). Diese Berufsgruppen tragen Verantwortung für die medizinische, psychosoziale und pflegerische Versorgung der Versicherten in Österreich. Benötigen nun Versicherte bzw. deren mitversicherte Angehörige zusätzliche Mittel zur Sicherstellung der persönlichen Gesundheit (z. B.: Heilbehelfe, Hilfsmittel), die nicht durch Leistungserbringer aus dem Bereich der Gesundheitsberufe bereitgestellt werden können, werden sie mittels Verordnung an andere Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen weiterverwiesen. Diese Leistungserbringer sind im Feld der gesundheitsbezogenen Gewerbe angesiedelt. Neben Kranken- und Pflegeanstalten zählen auch folgende Sparten der WKO zu diesen Gewerben:

WKO Sparte „Handwerk und Gewerbe“ (Augen- und Kontaktlinsenoptiker, Hörakustiker, Orthopädietechniker, Bandagisten, Schuhmacher und Orthopädieschuhmacher, Zahntechniker bzw. Friseure und Perückenmacher)

WKO Sparte „Handel“
(Foto-, Optik- und Medizinproduktehandel)

WKO Sparte „Transport und Verkehr“
(Krankentransport)

Diese sogenannten Leistungserbringer gewährleisten die praktische und tatsächliche Umsetzung der Sozialversicherung, im Speziellen der Krankenversicherung in Österreich, indem sie medizinisches Wissen und Mittel zur Sicherstellung bzw. Wiederherstellung der Gesundheit der Patienten bereitstellen.

Aktuelle Strukturen für Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen

Grundsätzlicher Auftrag der gesetzlich verpflichtenden Sozialversicherung in Österreich ist es, eine faire, flächendeckende und kostengünstige Versorgung der Versicherten und deren mitversicherten Angehörigen zu gewährleisten. Dieser Auftrag wird durch das sogenannte Vertragspartnerrecht, als eine der tragenden Säulen der Krankenversicherung, umgesetzt. Das Vertragspartnerrecht sieht vor, dass österreichweit Verträge zwischen der gesetzlichen Sozialversicherung und den Leistungserbringern aus dem Gesundheitswesen abgeschlossen werden können (Gesamtverträge, Rahmenvereinbarungen, aber auch Einzelverträge), um eine gerechte medizinische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Das ASVG spricht grundsätzlich bei Leistungserbringern aus dem Bereich der Gesundheitsberufe von „Vertragspartnern“ und von jenen aus den gesundheitsbezogenen Gewerben von „anderen Vertragspartnern“ (§ 349 ASVG).

Gesamt- und Einzelverträge

Damit die Leistungserbringer eine Rückvergütung ihrer erbrachten Leistungen bekommen, bedarf es entweder spezifischer Gesamtverträge bzw. Rahmenvereinbarungen oder besonderer privatrechtlicher Einzelverträge mir der gesetzlichen Krankenversicherung. Gesamtverträge werden aktuell zwischen dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (stellvertretend für alle Kassen) und den jeweiligen bundesweiten Interessenvertretungen (Kammern, Berufsverbände und Innungen) abgeschlossen und beinhalten die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen. Darüber hinaus regulieren sie neben dem Anspruch auf Refundierung der erbrachten Leistung (§§ 341, 342 ASVG) auch die Honorarordnung, den Stellenplan, den Großgeräteplan, die Tarife sowie die Abgabebedingungen und Qualitätsanforderungen für Heilbehelfe und Hilfsmittel. Aufgrund der Selbstverwaltung der einzelnen Sozialversicherungsträger können jedoch Zu- bzw. Abschläge zu den Gesamtverträgen auf Bundesländerebene getroffen werden, um den örtlichen Bedürfnissen und Anforderungen entsprechend begegnen zu können.

Gesamtverträge legen außerdem fest, ob Abschlüsse zusätzlicher Einzelverträge notwendig sind, um eine Leistungsabrechnung mit den Kassen zu gewähren. Mit dem Abschluss eines Einzelvertrages ergibt sich eine direkte Vertragspartnerschaft mit den Kassen, wodurch  eine Leistungsabrechnung (von Behandlungskosten, der Bereitstellung von Hilfsmittel oder Heilbehelfen, Krankentransport etc.) ermöglicht wird. Wie viele und ob überhaupt Einzelverträge mit den jeweiligen Kassen abgeschlossen werden können, ist abhängig von den regionalen Anforderungen und Bedürfnissen und wird prinzipiell vom regionalen Strukturplan Gesundheit diktiert.

Die Kassenabrechnung

Seit rund 15 Jahren besteht für den Großteil der Leistungserbringer aus dem Gesundheitswese die gesetzliche Verpflichtung, erbrachte Leistungen mit den Krankenversicherungsträgern nach einheitlichen Grundsätzen elektronisch abzurechnen und diese Abrechnungen per Datenfernübertragung (DFÜ) den jeweiligen Sozialversicherungsträgern zu übermitteln.

Dazu gibt es für die Leistungserbringer verschiedene Möglichkeiten, die Abrechnungsdatenbestände zu übermitteln:

Online-Übermittlung über ELDA-Online bzw. mittels Befundaustauschsystemen (DaMe, MedicalNet, MedWare, Gesundheitsnetz Vorarlberg)

Übermittlung via ELDA Software

Inanspruchnahme eines Abrechnungsservice durch Dritte (z.B. durch opta data)

Die tatsächliche Leistungsrefundierung kann sowohl bundesländer- als auch kassenspezifisch etwas variieren. Die Unterschiede sind auf zusätzliche Vereinbarungen zu den Gesamtverträgen oder Rahmenvereinbarungen, die in den jeweiligen Bundesländern getroffen werden können, zurückzuführen und sind abhängig vom Verhandlungsgeschick der mitwirkenden verhandelnden Parteien (Interessenvertretungen und Kassen) und von vorhandenen Ressourcen.

Fazit

Solange keine neuen Gesamtverträge oder Rahmenvereinbarungen als Basis für Einzelverträge ausverhandelt werden, ergeben sich hinsichtlich der bestehenden Vertragsstruktur keine faktischen Veränderungen. Die Kassenabrechnung bleibt auch, zumindest vorläufig, unverändert.

opta data wird Sie selbstverständlich hinsichtlich weiterer Entwicklungen auf dem Laufenden halten. Sollten sich Veränderungen ergeben, werden wir Sie möglichst zeitnah davon in Kenntnis setzen.