Wie kann man als Optiker oder Hörakustiker eigentlich Vertragspartner der Kassen werden? Der folgende Artikel listet drei Schritte auf, die beachtet werden müssen, um einen Vertrag mit den österreichischen Kassen abschließen zu können. Außerdem gibt er generelle Informationen rund um eine Vertragspartnerschaft mit Sozialversicherungsträgern.
Vertrags-Optiker und auch Vertrags-Hörakustiker, im ASVG (§349 (3)) als „andere Vertragspartner“ bezeichnet, sind Leistungserbringer aus dem gesundheitsbezogenen Gewerbe, die einen Vertrag mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen haben. Sie erbringen ihre Leistungen für ihre Kunden und rechnen diese (oder einen Teil davon) direkt mit der Krankenkasse ab. Zumeist ein Teil des Rechnungsbetrages für das erworbene Produkt muss somit nicht vom Kunden bezahlt werden, sondern wird direkt von der Kasse übernommen. Optiker und auch Hörakustiker gehören zur Wirtschaftskammer (WK) Sparte „Handwerk und Gewerbe“ und werden von der Innung für Gesundheitsberufe in rechtlichen und wirtschaftlichen Belangen vertreten. In Österreich sind alle gewerblich Wirtschaftstreibenden, so auch Optiker und Hörakustiker, aufgrund des Wirtschaftskammergesetzes, Pflichtmitglieder bei der Österreichischen Wirtschaftskammer (WKO).
Einzelverträge für Optiker sowie auch Hörakustiker basieren auf den Optik bzw. Hörgeräte-Gesamtverträgen, die zwischen dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und der WKO, Bundesinnung für Augenoptiker und Hörakustiker, abgeschlossen wurden. Um den regionalen Anforderungen auch zu entsprechen, haben regionale Interessensvertretungen wie etwa die Innung für Gesundheitsberufe die Möglichkeit, Zusatzvereinbarungen mit den örtlich zuständigen Kostenträgern zu treffen. Leistungserbringer der Berufsgruppen Optik und Hörakustiker haben schließlich die Möglichkeit Einzelverträge mit den regionalen Krankenversicherungsträgern abzuschließen.
Für Optiker bzw. Hörakustiker gibt es drei wesentliche Voraussetzungen, die für das Zustandekommen eines Einzelvertrages mit den österreichischen Kassen wesentlich sind:
Schritt 1: Eine Mitgliedschaft bei der Bundesinnung der Augenoptiker, Orthopädietechniker, Bandagisten und Hörakustiker ist verpflichtend (WKO Pflichtmitgliedschaft).
Schritt 2: Berufliche Qualifikation – das Vorhandensein eines Meisters innerhalb des Betriebes ist Voraussetzung.
Schritt 3: Informelle, schriftliche Kontaktaufnahme mit der Kasse und Anfrage bzgl. eines Einzelvertrages muss eigenständig erfolgen.
Werden diese drei Voraussetzungen erfüllt und gibt die jeweilige Kasse ihr Zugeständnis, so erhält die Vertragspartnerschaft Gültigkeit. Durch den Abschluss eines Einzelvertrages mit einem Krankenversicherungsträger wird der Optiker schließlich zum Vertragsoptiker und der Hörakustiker zum Vertrags-Hörakustiker. Die Vertragspartner sind dann zur Abgabe von Sehbehelfen bzw. Hörgeräten (und deren Reparatur) nach den vertraglichen Bestimmungen berechtigt und haben die Möglichkeit ihre Leistungen direkt mit der Krankenkasse abzurechnen.
Der jeweiligen Kasse bleibt prinzipiell das Recht vorbehalten, einen Gewerbebetrieb im Bereich Hörakustik einer Überprüfung zu unterziehen und diesen abzulehnen, falls er den erforderlichen Qualitätsstandards des Gesamtvertrages nicht entspricht. Hält ein Hörakustikbetrieb, der ein Vertragsverhältnis mit den Sozialversicherungsträgern eingehen möchte, einer wiederholten Betriebsprüfung durch die WKO und den Versicherungsträger nicht Stand, wird ab der dritten negativen Überprüfung ein Verwaltungsaufwand (pauschal 150 €) fällig. Nach der dritten negativen Überprüfung wird der Antrag auf einen Einzelvertrag abgelehnt und der Betrieb für sechs Monate gesperrt. Nach Ablauf der Sperrfrist kann jedoch ein neuer Antrag auf einen Einzelvertrag gestellt werden.
Bis zum 10. eines jeden Monats stellen Vertrags-Optiker die im vorangegangenen Monat gelieferten Behelfe dem jeweiligen Kostenträger in Rechnung. Die Angabe der Positionsnummer des Tarifes ist dabei unerlässlich. Seit 1.1.2004 besteht für Vertrags-Optiker zudem die gesetzliche Verpflichtung, Datenbestände elektronisch mittels Datenfernübertragung (DFÜ) an den zuständigen Kostenträger zu liefern, um auch elektronisch abrechnen zu können.
Grundsätzlich haben Vertrags-Optiker die Möglichkeit selbstständig mittels einer spezifischen Software abzurechnen bzw. die Unterstützung eines Dienstleisters (Abrechnungsdienstleistungsunternehmen wie opta data) in Anspruch zu nehmen.
Bis zum 10. eines jeden Monats stellen Vertragsakustiker die im vorangegangenen Monat abgegebenen Hörgeräte und die durchgeführten Reparaturen dem jeweiligen Kostenträger in Rechnung. Die Rechnung hat termingerecht in Form einer Sammelabrechnung zu erfolgen und darüber hinaus sind die vom Kostenträger bewilligten Verordnungen und sonstigen Unterlagen (Audiogramme, Anpassbericht) beizulegen. Sollte der Versicherungsträger für die Abrechnung spezielle Formblätter aufgelegt haben, sind diese dementsprechend zu verwenden.
Auch für Vertragsakustiker besteht seit 1.1.2004 die gesetzliche Verpflichtung, Datenbestände elektronisch mittels DFÜ an den zuständigen Kostenträger zu liefern. Grundsätzlich haben Vertragsakustiker die Möglichkeit selbstständig mittels einer spezifischen Software abzurechnen oder die Unterstützung eines Dienstleisters (Abrechnungsdienstleistungsunternehmen wie opta data) in Anspruch zu nehmen.
Sollte der Gesamtvertrag bzw. etwaige zusätzliche Vereinbarungen die zwischen der Bundeskammer der gewerblichen Wirtschaft, Sektion Gewerbe, Bundesinnung der Optiker und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger abgeschlossen wurden aufgelöst werden, bleiben die von Vertragsoptikern abgeschlossenen Einzelverträge aufrecht und haben somit weiterhin Gültigkeit. Unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist können jedoch sowohl Gesamtverträge (inklusive Zusatzvereinbarungen) als auch Einzelverträge von den jeweiligen Vertragspartnern (Versicherungsträger und Vertragspartner) in Form eines eingeschriebenen Briefes gekündigt werden.
Ein Einzelvertragsverhältnis kann sowohl vom Vertragsakustiker als auch vom jeweiligen Versicherungsträger unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat (zum Ende eines Kalendervierteljahres) durch Versenden eines eingeschriebenen Briefes und Angabe von maßgeblichen Gründen aufgelöst werden. Sollte ein Einzelvertragsverhältnis vom jeweiligen Kostenträger gekündigt werden, ist zuvor die örtliche Landesinnung bzw. Fachvertretung der Hörakustiker zu benachrichtigen, anzuhören und nach Möglichkeit ein Einvernehmen herzustellen.
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